Министерство здравоохранения Республики Карелия

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Карелия
«Кемская центральная районная больница»

П Р И К А З

08.09.2022 г.                                                                                                  № 289/1      
г. Кемь

О комиссии по изучению летальных исходов
В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.91 N 1499-1, Законом Российской Федерации от 07.02.92 N 2300-1 "О защите прав потребителей" и в целях выявления причин летальности, объективного контроля за своевременностью и адекватностью проводимого лечения в случаях с летальным исходом при оказании медицинской помощи на территории Кемского района Республики Карелия
ПРИКАЗЫВАЮ:
1.	Создать комиссию ГБУЗ «Кемская ЦРБ» по изучению летальных исходов.
2.	Утвердить прилагаемые:
-	состав комиссии по изучению летальных исходов (приложение №1);
-	положение о комиссии по изучению летальных исходов (приложение №2);
-	положение о медицинском эксперте комиссии по изучению летальных исходов (приложение №3);
-	экспертную карту по оценке качества оказания стационарной помощи (на летальный исход) (приложение №4);
-	экспертную карту качества оказания амбулаторно-поликлинической помощи (на случай смерти на дому) (приложение №5);
-	форму протокола заседания комиссии по изучению летальных исходов (приложение №6);
-	перечень медицинских документов для предоставления на комиссию по изучению летальных исходов (приложение №7).
Сотрудникам ГБУЗ «Кемская ЦРБ» обеспечить предоставление медицинских документов по запросу секретаря комиссии по изучению летальных исходов, согласно перечню в приложении №7 к настоящему приказу.
3.	Обеспечить размещение данного приказа на официальном сайте ГБУЗ «Кемская ЦРБ»
4.	Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Главный врач                                                               Халилов З. А.                            

УТВЕРЖДЕНО
приказом ГБУЗ «Кемская ЦРБ» от 08.09.2022 г. № 289/1
СОСТАВ
комиссии по изучению летальных исходов ГБУЗ «Кемская ЦРБ» 

Андреев А.А.- заместитель главного врача ГБУЗ «Кемская ЦРБ» председатель комиссии;
Члены комиссии:
Старовойтова Л. В. заведующая взрослой поликлиникой ГБУЗ «Кемская ЦРБ», заместитель председателя комиссии;

Груша Л. А. заведующий отделением хирургии ГБУЗ «Кемская ЦРБ»;

 Степанов П. Я. Районный педиатр, заместитель председателя комиссии;

Ухова Э. В., врач кардиолог ГБУЗ «Кемская ЦРБ»;

Ильин Ю К. врач анестезиолог реаниматолог;

Нуралиев Ш. А. врач анестезиолог реаниматолог;

УТВЕРЖДЕНО приказом министерства здравоохранения Республики Карелия
от 08.09.2022 г. № 289/1
ПОЛОЖЕНИЕ
о комиссии по изучению летальных исходов
1.	Общие положения.
1.1.	Положение о комиссии по изучению летальных исходов (далее комиссия) определяет статус комиссии и порядок ее деятельности.
1.2.	Комиссия предназначена для коллегиального обсуждения и анализа качества лечебно-диагностического процесса на основе материалов при изучении летальных исходов.
1.3.	Комиссия в своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, законами Республики Карелия, распоряжениями Главы Республики Карелия, приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации и министерства здравоохранения Республики Карелия, а также настоящим положением.
2.	Задачи и функции комиссии.
2.1.	Основными задачами комиссии являются:
-	изучение материалов и коллегиальное обсуждение случаев летальных исходов;
-	изучение своевременности и правильности диагностики, адекватности проводившегося лечения на всех этапах заболевания, соблюдение медицинских стандартов, а также качества ведения медицинской документации;
-	выявление возможных ошибок или дефектов в лечебно-диагностических мероприятиях, допущенных на всех этапах лечения умершего;
-	установление причин допущенных дефектов в диагностике, лечении или обследовании умершего;
-	принятие решения по рассмотрению случаев летальных исходов.
2.2.	Для реализации указанных задач комиссия осуществляет следующие функции:
-	запрашивает и получает в установленном порядке от сотрудников ГБУЗ «Кемская ЦРБ» материалы, необходимые для рассмотрения комиссии;
-	приглашает и заслушивает сотрудников ГБУЗ «Кемская ЦРБ» по материалам рассмотрения;
-	готовит предложения и рекомендации главному врачу ГБУЗ «Кемская ЦРБ» для принятия решений.
3.	Организация работы комиссии:
3.1.	Комиссия формируется в составе председателя комиссии, заместителя председателя комиссии, членов комиссии, один из членов комиссии является секретарем комиссии.
3.2.	Комиссию возглавляет заместитель главного врача ГБУЗ «Кемская ЦРБ» по медицинским вопросам. В отсутствие председателя комиссии его обязанности исполняет заместитель председателя комиссии.
3.3.	Членами комиссии могут быть сотрудники ГБУЗ «Кемская ЦРБ»,  а также по согласованию представители органов местного самоуправления, организаций, ученые, специалисты и общественные деятели в области здравоохранения.
4.	Порядок работы комиссии:
4.1.	Заседания комиссии проводятся по мере необходимости, не реже 1 раз в месяц.
4.2.	Заседание комиссии считается правомочным, если на нем присутствует не менее половины ее членов.
4.3.	Заседание комиссии ведет председатель или его заместитель.
4.4.	Решение комиссии принимается большинством голосов, присутствующих на заседании ее членов, и оформляется протоколом, который подписывает председатель комиссии.
Особое мнение членов комиссии, голосовавших против принятого решения, излагается ими в письменном виде и прилагается к решению комиссии.
Документы формируются в дела и хранятся у секретаря комиссии.
4.5.	Председатель комиссии из общей совокупности случаев летальных исходов в стационаре и на дому проводит отбор случаев, подлежащие детальному изучению комиссии.
4.6.	Секретарь комиссии запрашивает медицинскую документацию по отобранным для детального изучения летальным случаям и случаям смерти на дому передает их медицинскому эксперту.
4.7.	Медицинский эксперт рассматривает документы по летальным исходам, проводит их рецензирование, составляет заключение и представляет на комиссию.
4.8.	На заседаниях комиссии медицинский эксперт информирует комиссию об основных особенностях каждого летального исхода, дефектах ведения больного и медицинской документации. При наличии ошибок прижизненной диагностики, ее несвоевременности медицинский эксперт излагает свою точку зрения на причины диагностической ошибки, ее категорию.
4.9.	Комиссия рассматривает полученные от медицинского эксперта заключения и материалы по изучению летальных исходов, выносит по ним окончательное решение.
4.10.	При комиссионном рассмотрении и проведении оценки работы специалистов	присутствие заинтересованных лиц обязательно. При наличии достаточных данных об уведомлении заинтересованных
лиц о проведении рассмотрения и изучения летальных исходов, в случае их отсутствия на заседании комиссии, решение о возможности рассмотрения материалов принимается комиссионно. На заседания комиссии могут быть приглашены эксперты страховых компаний, представители Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия, Территориального органа Росздравнадзора по Республике Карелия и другие заинтересованные лица, участвующие в работе комиссии.
4.11.	Результаты работы комиссии, оформляются протоколом и признаются соответствующими для подготовки рекомендаций по принятию административных, организационных и других решений.
4.12.	Каждый член комиссии извещается секретарем о плановом заседании не позднее, чем за три дня до заседания.
4.13.	Секретарь комиссии обеспечивает контроль за своевременным рассмотрением материалов комиссией, их подготовкой к заседанию комиссии, оформление протоколов заседания, ведение и хранение установленных документов.
5.	Права комиссии:
5.1.	Комиссия имеет право:
-	привлекать для работы комиссии главных внештатных специалистов министерства здравоохранения Республики Карелия, представителей Территориального	фонда обязательного медицинского страхования
Республики Карелия, страховых медицинских организаций, Территориального органа Росздравнадзора по Республике Карелия и других заинтересованных лиц;
-	затребовать от сотрудников ГБУЗ «Кемская ЦРБ»  всю необходимую медицинскую, учетно-отчетную и иную документацию;
5.2.	Если комиссией установлен факт причинения вреда жизни и здоровью пациента, определена его степень и установлена прямая связь между действиями медицинского персонала и наступившими вредными для пациента последствиями, то комиссия имеет право направлять материалы рассмотрения в правоохранительные органы в соответствии с действующим законодательством, а также на аттестационную комиссию министерства здравоохранения Республики Карелия для решения вопроса о соответствии специалиста квалификационной категории.
5.3.	Члены комиссии имеют право:
-	принимать участие в подготовке вопросов, выносимых на рассмотрение комиссии;
-	получать информацию от председателя и секретаря комиссии по вопросам, отнесенным к их ведению;
-	предоставлять свои мнения по обсуждаемым вопросам в письменном виде, если они не могут участвовать в заседании комиссии.
6.	Ответственность комиссии
6.1.	Комиссия несет ответственность за обоснованность и объективность результатов проведения экспертизы качества, оказания медицинской помощи, установленной законодательством Российской Федерации.
УТВЕРЖДЕНО приказом ГБУЗ «Кемская ЦРБ» от 08.09.2022 г. № 289/1
ПОЛОЖЕНИЕ
о медицинском эксперте комиссии по изучению летальных исходов
1.	Общие положения
1.1.	Медицинским экспертом (далее - эксперт) может быть главный внештатный специалист министерства здравоохранения Республики Карелия, специалист в области здравоохранения, системы обязательного медицинского страхования, специалист медицинских высших учебных заведений, научно - исследовательских институтов, представитель профессиональных медицинских организаций.
1.2.	Медицинский эксперт в своей работе руководствуется действующим законодательством, нормативно - правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи, приказами и положениями министерства здравоохранения Республики Карелия, распоряжениями председателя комиссии, настоящим Положением.
1.3.	Эксперт осуществляет экспертизу в соответствии с полученным указанием председателя подкомиссии. Своевременно и в полном объеме проводит рассмотрение направленных материалов.
1.4.	Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности в пределах компетенции, определенной сертификатом специалиста.
1.5.	Эксперт проводит экспертизу индивидуально или совместно с другими экспертами.
1.6.	Эксперт не имеет права осуществлять экспертизу в медицинских учреждениях, с которыми находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в рассмотрении экспертных случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие.
1.7.	Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.
2.	Обязанности эксперта
2.1.Эксперт обязан:
2.1.1.	Давать компетентную и объективную оценку правильности выбора медицинской технологии, сроков и качества оказываемых медицинских
услуг, соответствия их установленным стандартам качества медицинской помощи на основании документации.
2.1.2.	При необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе других экспертов.
2.1.3.	Готовить по результатам экспертизы соответствующий акт.
2.1.4.	Готовить рекомендации по повышению уровня и качества медицинской помощи, улучшению работы специалистов и учреждений здравоохранения, в том числе по устранению причин, вызвавших оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества.
2.1.5.	Участвовать в подготовке решения комиссии.
3.	Права эксперта
3.1.	Эксперт имеет право:
3.1.1.	Пользоваться документами, необходимыми при оценке экспертного случая.
3.1.2.	Обосновывать проведение дополнительной экспертизы.
3.1.3.	Принимать участие в подготовке общего заключения подкомиссии.
3.1.4.	Вносить предложения по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи населению в лечебнопрофилактическое учреждение.
3.1.5.	Отказываться от дальнейшего проведения экспертизы с уведомлением направляющей стороны о конкретных причинах своего отказа.
4.	Ответственность
4.1.	Эксперт несет ответственность за качество и объективность проводимой экспертизы, установленной законодательством Российской Федерации.
УТВЕРЖДЕНО приказом ГБУЗ «Кемская ЦРБ» от 08.09.2022 г. № 289/1
Экспертная карта по оценке качества оказания стационарной помощи
(на летальный исход)
Дата разбора	
Эксперт	
Специальность	
Лечебное учреждение	
Отделение	
Ф.И.О. лечащего врача	
№ истории болезни	№ протокола вскрытия	
Ф.И.О. больного	
Пол	Возраст (полных лет)	Социальное положение	
Дата поступления 		Дата смерти 		Проведено койко - дней 	
Диагноз при поступлении	
Диагноз клинический (с датой установления)	
Диагноз заключительный клинический (с датой установления):
Основной	
осложнение основного	
сопутствующий	
конкурирующий	
Важнейшее сопутствующее заболевание	
Вид госпитализации больного в стационар: плановая, экстренная, другое
Кем направлен больной:	СМП, самообращение, амбулаторно
поликлиническое учреждение, консультативная поликлиника, другое
Своевременность госпитализации: своевременная, несвоевременная (с указанием причины):не распознана тяжесть заболевания, отказ больного от госпитализации, отсутствие мест в стационаре, позднее обращение, другое
Тяжесть состояния больного на догоспитальном этапе: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, неизвестно, другое	
Объем описания состояния больного при поступлении в стационар: достаточный, достаточный с незначительными замечаниями, недостаточный, другое	
Форма медицинской документации (истории болезни): утвержденная, неутвержденная 
Добровольное информированное согласие больного на проведение лечебнодиагностических мероприятий: имеется, отсутствует, согласие родственников, решение консилиума, другое	
Наличие предварительного диагноза: имеется, отсутствует
Соответствие диагноза рубрификации МКБ 10
Диагноз	Соответствует	Не соответствует	
предварительный			
клинический			
заключительный клинический			

План обследования и лечения больного: имеется, отсутствует
Соответствие плана обследования данным первичного осмотра и диагнозу при поступлении, да/нет, другое	
Отражают ли дневниковые записи тяжесть течения заболевания: не отражают, отражают частично, отражают полностью, другое	
Отражают ли дневниковые записи эффект от проводимой терапии: не отражают, отражают частично, отражают полностью, другое	
Отражают ли дневниковые записи патологические изменения, выявленные в результате	проведенных лабораторных,	инструментальных и
рентгенологических исследований: не отражают, отражают частично, отражают полностью, другое	
Отражают ли дневниковые записи изменения или дополнения в лечении и обследовании: не отражают, отражают частично, отражают полностью, другое	
Зафиксировано ли обоснование направления больного на диагностические методы исследования в дневниковых записях: да, нет, другое	
Наличие дневников динамического круглосуточного наблюдения тяжелого больного: имеется, не имеется
Запись	заведующего
отделением в истории болезни	Производилась	Не производилась	
В	случае	осмотра
больного			
осмотра тяжелого больного при поступлении			
плановой консультации			
зав.	отделением
является	лечащим			
врачом			
при выписке			
прочее		

Адекватность назначения диагностических мероприятий: да, нет Диагностические мероприятия выполнялись: своевременно и в полном объеме, несвоевременно, но в полном объеме, своевременно, но не в полном объеме, несвоевременно и не в полном объеме, показаны, но не проведены, проведены, но не показаны, другое	
Интерпретация заключений диагностических методов исследования лечащим врачом (указать дефекты): интерпретированы полностью, интерпретированы частично, интерпретированы неверно, не интерпретированы, другое	
Клинический окончательный диагноз: выставлен, соответствует результатам клинического исследования, выставлен, но не соответствует результатам клинического исследования, не выставлен, другое	-
Обоснование клинического окончательного диагноза: имеется, отсутствует Соответствие проводимого лечения выставленному диагнозу: есть, нет Проводимое лечение начато: своевременно, несвоевременно
Объем проводимых лечебных мероприятий: достаточный, завышен, занижен Комбинации лекарственных средств, используемых при лечении: рациональны,нерациональны
Адекватно ли количество назначенных лекарственных средств выставленному диагнозу: да, нет, другое
Отражение дозировки лекарственных препаратов в листах назначения: отражена, отражена с ошибками, не отражена
Отражение кратности назначения лекарственных препаратов: отражена, отражена с ошибками, не отражена
Соответствие сроков лечения больного в стационаре стандартам, принятым по данному заболеванию: превышают стандарты, соответствуют стандартам, меньше принятых стандартов, другое	
Предоперационный эпикриз (при проведении оперативного лечения): имеется, имеется неполный, отсутствует, другое	
Протокол операции: имеется, имеется неполный, отсутствует, другое
Осмотр анестезиолога (при проведении оперативного лечения): имеется, имеется неполный, отсутствует, другое	
Карта анестезии или Протокол анестезии (при проведении оперативного лечения):имеется, имеется неполный, отсутствует, другое	
Реанимационные мероприятия, в случае их необходимости, проведены:
в полном объеме, в неполном объеме, не проведены
Консилиум и осмотр специалистами в данном случае: проведен, не проведен, не требовался,другое
Выполнение рекомендаций консультантов:	выполняются полностью,
выполняются частично, не выполняются
Существовала необходимость в переводе больного в специализированное отделение или другое лечебно-диагностическое учреждение: да, нет
Перевод больного в специализированное отделение, лечебнодиагностическое учреждение произведен: своевременно и обоснованно, несвоевременно и необоснованно, переведен не в то отделение, лечебнодиагностическое учреждение
Этапные эпикризы: имеются в полном объеме, имеются краткие, не информативные, отсутствуют, другое	
Проведение патологоанатомического исследования:	Произведено,	не
произведено
При летальном исходе письменное указание главного врача об отмене вскрытия: имеется, не имеется
Обоснованность причины отмены вскрытия: есть, нет
Если вскрытие произведено, то заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы: совпадают, не совпадают, причина ошибки диагностики
категория ошибки диагностики	
Оформление посмертного эпикриза: оформлен полностью, оформлен частично, не оформлен
Карта разбора летального исхода на КИЛИ: имеется, не имеется
Замечания к карте разбора летального исхода на КИЛИ: имеются, не имеются
Протокол разбора летального исхода на ЛКК: имеется, не имеется
Результаты работы ЛКК	
Заключение:
Предложения:	
Подпись эксперта
УТВЕРЖДЕНО приказом ГБУЗ «Кемская ЦРБ»
от 08.09.2022 г. № 289/1
Экспертная
карта качества оказания амбулаторно-поликлинической помощи
(на случай смерти на дому)
Дата разбора	
Эксперт	
Специальность	
Лечебное учреждение	
Ф.И.О. лечащего врача	
Ф.И.О. врача, выдавшего свидетельство о смерти 	
№ амбулаторной карты	
№ свидетельства о смерти	
№ протокола вскрытия	
Ф.И.О. больного	
Пол	Возраст (полных лет)	Социальное положение	
Дата смерти 	
Диагноз клинический 	
основной	
осложнение основного	
сопутствующий	
конкурирующий	
Важнейшее сопутствующее заболевание	
Патологоанатомический диагноз 	
Форма медицинской документации (амбулаторная карта):
утвержденная,
неутвержденная
Качество ведения медицинской документации:
хорошее,
удовлетворительное (указать замечания),
неудовлетворительное (указать замечания),
другое
Своевременность диагностики основного заболевания и его важнейших осложнений:
своевременно,
несвоевременно,
другое	
Качество сбора врачом жалоб пациента: полном объёме, кратко, не
информативно,_отсутствует,другое	
Полнота анамнеза заболевания, трудового анамнеза и наличия провоцирующих заболевание факторов:
В полном объеме,
кратко, не информативно,
отсутствует, другое	
Качество описанного объективного статуса:
полном объеме,
кратко, не информативно,
отсутствует, другое
Соответствие объективного статуса, жалоб и анамнеза поставленному диагнозу: соответствует результатам клинического исследования, не соответствует результатам клинического исследования, не выставлен, другое	
Своевременность и полнота лабораторных исследований: в полном объеме, не в полном объеме, отсутствует, другое
Своевременность и полнота функциональных и инструментальных исследований: в полном объеме, не в полном объеме, отсутствует, другое	
Своевременность и полнота консультаций узких специалистов: в полном объеме, не в полном объеме, отсутствует, другое	
Интерпретация лечащим врачом результатов обследования: интерпретированы полностью, интерпретированы частично, интерпретированы неверно, не интерпретированы, другое Объем проводимых лечебных мероприятий: достаточный, завышен, занижен
Комбинации лекарственных средств, используемых при лечении: рациональны, нерациональны
Адекватно ли количество назначенных лекарственных средств выставленному диагнозу: да, нет, другое
Отражение дозировки лекарственных препаратов в листах назначения: отражена, отражена с ошибками, не отражена
Отражение кратности назначения лекарственных препаратов: отражена, отражена с ошибками, не отражена
Существовала необходимость в переводе больного в специализированное отделение или другое лечебно-диагностическое учреждение: да, нет Своевременность направления больного на госпитализацию: своевременно и обоснованно, не планировалось, но было необходимым, несвоевременное (указать причину), другое	
Этапные эпикризы: имеются в полном объеме, имеются краткие, не информативные, отсутствуют, другое	
Патологоанатомическое вскрытие (или судебно-медицинское исследование трупа): не проводилось (указать причину), дата проведения
Обоснованность выдачи врачебного свидетельства о смерти без патологоанатомического вскрытия трупа умершего на дому: оправдана, обоснована, не оправдана, не обоснована, другое
При летальном исходе письменное указание главного врача об отмене вскрытия: имеется, не имеется Обоснованность причины отмены вскрытия: есть, нет
Если вскрытие произведено, то заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы: совпадают, не совпадают, причина ошибки диагностики, категория ошибки диагностики Оформление посмертного эпикриза: оформлен полностью, оформлен частично, не оформлен
Карта разбора летального исхода на КИЛИ: имеется, не имеется
Замечания к карте разбора летального исхода на КИЛИ: имеются, не имеются
Протокол разбора летального исхода на ЛКК: имеется, не имеется
Результаты работы ЛКК 	
Заключение:
Предложения:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись эксперта
УТВЕРЖДЕНО приказом ГБУЗ «Кемская ЦРБ» от 08.09.2022 г. № 289/1
ПРОТОКОЛ
заседания комиссии по изучению летальных исходов
от 		N 	
ПОВЕСТКА:
1.	Комиссия в составе:
председатель 	
заместитель председателя	
секретарь комиссии	
члены комиссии 	
Приглашенные
(специалисты, представляющие материалы на комиссию, эксперты)
В присутствии:
(представители заинтересованных учреждений здравоохранения)
2.	Рассмотрела:
Представленные материалы 	
(медицинские документы, протоколы ЛКК, протоколы КИЛИ, объяснительные записки, приказы, протокол заседания профильной подкомиссии и т.д.)
3.	Заключение: 	
4.	Присутствовали на заседании комиссии	, голосовали "за" 	,
"против" 	, "воздержались" 	
Председатель комиссии 	
Секретарь комиссии 	

УТВЕРЖДЕНО приказом ГБУЗ «Кемская ЦРБ» от 08.09.2022 г. № 289/1
ПЕРЕЧЕНЬ
медицинских документов для предоставления на комиссию по изучению
летальных исходов
1.	Медицинская карта стационарного больного форма 003/у.
2.	Медицинская карта амбулаторного больного 025/у.
3.	Протокол патологоанатомического вскрытия или акт судебномедицинского исследования трупа.
4.	Копии приказов ГБУЗ «Кемская ЦРБ», принятых по результатам работы комиссии по изучению летальных исходов и лечебноконтрольной комиссии.
Документация предоставляется в пиремную главного врача и передается председателю комиссии.
Председатель комиссии передает документы для дальнейшей работы медицинскому эксперту. В случае необходимости, дополнительная документация запрашивается у заинтересованных сторон председателем комиссии.